[摘要] 目的 ： 对比研究经后入路、侧后入路穿刺臭氧治疗腰椎间盘突出症的镇痛效果。

           方法 ：  253个满足研究条件的腰椎间盘突出症患者随机分为两组，分别采用后入路（A组，136例）及侧后入路（B组，117例）途径穿刺病变椎间盘并注射医用臭氧。前者注射位置为盘内、突出髓核内及突出部神经根周围，后者注射位置为盘内及椎间孔附近椎旁间隙。

       术前和术后3月收集调查问卷和/或通过电话调查完成所需数据采集。主要数据包括下肢根性痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分、SF-36量表评分及其手术前后的改变，并做统计学处理。结果   全部253例患者均按预想成功实施臭氧注射治疗。两组患者除手术的部位存在显著性差异（P＜0.05）外，在年龄、性别比例、病程长短、椎间盘突出程度等方面均无明显差异（P＞0.05）。从下肢疼痛VAS评分、ODI评分及SF-36量表评分三方面考察，两组患者均有显著治疗效果（均示P=0.000），而手术前、后VAS及ODI评分改变，A组明显大于B组（均示P=0.000），SF-36量表评分中BP维度变化A组明显大于B组（P=0.018）。治疗优良率A组为90.4%， B组为81.2%，具有显著性差异（P=0.034），且A组的优秀率为41.9%，B组为27.4%。疗效优良的患者疼痛消退至VAS评分5以下的平均时间A组（15±5天）小于B组（19±11天） （P=0.001）。

          结论 ： 相对于侧后入路穿刺途径，后入路穿刺途径治疗腰椎间盘突出症患者镇痛效果较高，疼痛减轻程度较大，疼痛消退速度较快，可根据实际情况选用。  

[关键词]  椎间盘突出，腰；  臭氧；  穿刺途径；  镇痛 

    经皮臭氧治疗腰椎间盘突出症有两条常用的途径，即经侧后入路和经后入路。在实践中，

各有优缺点，一般视术者的习惯采用。近几年来，采用经后入路的学者逐步增多，认为该治

疗途径有助于提高疗效。本文将对比研究两条治疗途径的治疗效果。 

    一、对象与方法： 

    1.  临床资料：本组病例均罹患腰椎间盘突出症，并采用经皮穿刺注射臭氧方式进行治

疗。本研究已获得医院医学伦理委员会同意。患者来自三个医疗单位，在进入本组研究前均

清楚了解本研究的目的和程序，并同意进入该研究，被随机分配至各治疗组。其进入标准见

表 1。 

表 1   病例挑选标准 

合格 

    年龄 30—60岁，男女不限 

    持续性下肢放射性疼痛至少 8周以上，但不超过 6个月病程 

    以下肢疼痛为主（可伴下腰痛或轻度麻木），治疗前 VAS评分大于 6 

    病变椎间盘选择腰 4/5或腰 5/骶1 椎间盘，且为突出改变，仅累及一个椎间盘 

    临床症状、体征与影像及临床资料相符 

    病变椎间盘突出高度不超过同层面椎管前后径的 1/2 

    患者同意所采用的手术治疗方式 

  不合格 

      数据不全无法进入统计处理的患者 

      多椎间盘病变引起临床症状和体征 

      进展性神经功能障碍 

      病变椎间盘曾接受其他手术方式治疗 

      有马尾综合征 

      腰椎滑脱（包括退行性） 

      骨性椎管狭窄 

      罹患其他严重的生理或心理疾患 

      有劳资或事故纠纷背景 

      患者不同意所采用的手术治疗方式 

2.  仪器设备 

    CT 扫描仪（分别为美国 GE公司产和日本东芝公司产） ，DSA（分别为美国 GE公司及德国西门子公司产），医用臭氧治疗仪（分别德国赫尔曼及赫美斯公司产） ，21G 带 3 侧孔酒精注射针（日本八光株式会社产） ，医用纯氧（广州气体厂） 。 

3.  操作方法 

    经后入路径（A组）：采用棘突旁开 1~2 cm、小关节突内侧经椎管（可穿透硬脊膜囊）

进针法。患者取俯卧位。 

    经侧后入路径（B组）：采用棘突旁开 8-10cm、经安全三角进针法。患者取患侧向上侧

卧位。 

    常规消毒、铺巾。穿刺成功并确认穿刺针于椎间盘内理想位置后（A组应尽量使穿刺针

穿过突出之髓核） ，自臭氧治疗仪抽取（切忌主动抽取，应利用气体压力将臭氧与氧气的混合气体“顶”入注射器）浓度为 40~50 µ g/ml的适量医用臭氧气体，缓慢注入椎间盘内。对于A 组，退针至突出髓核处（透视下针尖达到或向后适度超出椎体后缘连线） ，注入相同浓度适量臭氧气体，然后继续退针至硬膜外间隙，回抽确认没有脑脊液及血液后，抽取较低浓度臭氧（30 µ g/ml）注入；对于 B组，则退针至椎间孔部位，同样抽取较低浓度臭氧（30 µ g/ml）注入。根据纤维环破裂与否及椎间盘内压力，椎间盘内注射臭氧约 5~10 ml，突出髓核内注射约 5 ml，硬膜外间隙及椎间孔部位注射约 10 ml。 

4.  随访方法及疗效评定标准 

    以下肢疼痛变化情况作为考察目标。 

    随访方法：由专门医师负责对所有患者解释评定的目的和内容，让患者根据自己的情况

独立填写各份调查问卷。记录术前和术后 3 个月的随访结果。并记录疗效优良者患者术后下肢疼痛减轻至 VAS 评分小于 5 的时间（天） 。其调查问卷由患者邮寄回医院相关科室或者由专门医师通过电话向患者询问各项内容并填写。 

     评定内容： 

    下肢根性痛视觉模拟评分（VAS）：在白纸上画一条粗直线，通常为 10cm，在线的两端分别附注词汇，一端为“无痛”，另一端为“最剧烈的疼痛” 。患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的感受程度。 

    汉化 Oswestry 功能障碍指数（ODI）及评分：包括疼痛（疼痛的程度、疼痛对睡眠的影响）、单项功能（提物、坐、站立、行走）、个人综合功能（日常活动自理能力、社会活动旅行/郊游）等 9 个指标。每项有 6 个备选答案，分值 0—5 分。0 分表示无任何功能障碍，5分表示功能障碍最明显，满分为 45 分。表达方式用实际评分之和/45×100%表示。0%为正常，越接近 100%则功能障碍越严重。 

    汉化 36 题健康状况调查问卷(SF-36 量表)：包括 36 个条目，包含躯体功能（PF） 、躯体角色(RP)、躯体疼痛（BP） 、总的健康状况（GH） 、生命活力(VT)、社会功能（SF） 、情绪色(RE)和心理健康（ME）等 8 个健康状况维度。最终得分（换算得分）是根据公式法[换算得分＝（实际得分－该方面的可能最低得分）/  该方面的可能最高得分与最低得分之差×100]计算得出的（介于 0－100 之间）；各维度的得分是将所属条目的最终得分相加后的平均值。 

    5.  统计学处理 

    采用 SPSS17.0 分析软件进行所得数据的统计学处理。计量资料（均数±标准差）比较

采用 t 检验和秩和检验（术前患者年龄、病程和椎间盘突出程度） ，计数资料比较采用c

X2检验。P < 0.05 为差异有统计学意义。 

    二、结果 

    1.  患者资料 

    本研究共收入符合标准的病例 253 例，其中经后入路（A）组 136 例，经侧后入路（B）

组 117 例，男性 178 人（A组：90 人，B组：88 人），女性 75 例（A组：46 人，B组：29人）。患者年龄 A组：30-58 岁，B组：38-58 岁，平均年龄 A组：44.4±11 岁和 B组：46.4±9 岁。病程两组均为 8 周（2 月）—6 个月，平均为 A组：5.1±0.4 个月和 B组：4.6±0.7个月。腰 4/5 椎间盘突出 198 例（A组：115 例，B组 83 例），腰 5/骶 1 椎间盘突出 55 例（A组：21 例，B组 34 例）。 

    以上所有患者均成功实施预计的经皮臭氧腰椎间盘内注射，患者资料完整，能够满足统

计学处理要求。 

    术前基本情况比较：  A组和 B组在患者年龄、性别比例、病程长短、椎间盘突出程度等方面均无明显差异（P＞0.05） ，但患者手术的部位（腰 4/5、腰 5/骶1 椎间盘）有显著性差异（P＜0.05）。 

    2.  患者下肢痛 VAS 评分 

    A组、B组患者术前下肢痛 VAS 评分无显著性差异（t=0.820，P=0.413） ，各组术后与术前 VAS 评分比较各自具有显著性差异（t 值分别为 35.264 和 30.205，P 值分别为 0.000 和0.000） ，而手术前、 后 VAS 改变值之间比较，两组患者具有显著性差异 （t=29.994， P=0.000） 。两组患者疗效优良者术后 VAS 评分小于 5 时的时间为 A组 2—21 天（平均 15±5 天），B组3-37 天（平均 19±11 天） ，两者比较具有显著性差异（t=3.291，P=0.001）。 

    3.  患者 ODI 评分比较 

    A 组、B 组患者术前 ODI 总评分无显著性差异（t=0.425，P=0.671），各组术后与术前

ODI 总评分比较各自具有显著性差异（t 值分别为 17.550 和 12.449，P 值分别为 0.000 和

0.000），而两组患者手术前、 后的 ODI 总评分改变值比较具有显著性差异 （t=2.908， P=0.004） ，A组改变较明显。表 4 显示术后 ODI 评分不同区段两组患者分布情况，显示 A组手术优良率为 90.4%，B组为 81.2%，两者优良率比较具有显著性差异（X2=4.509，P=0.034） 。A组（57/136）患者疗效优异比例高于 B组（32/117）患者（41.9% vs 27.4%）。 

    4.  患者 SF-36 量表评分比较 

     两组患者SF-36 量表各维度治疗前、后评分具有显著性差异，而比较两组患者各维度治疗前、 后评分改变值， 差异较大的为 BP 和 RP 两项， 但仅 BP 一项具有显著性差异（P=0.018）。  

    5.  手术并发症 

     手术过程中或手术后少部分患者可能发生恶心、呕吐、胸闷、头痛等症状，在脱离臭氧环境、吸氧、对症治疗后，这些症状均可以显著或完全缓解。本研究中， 患者没有发生肺（气）栓塞、硬脊膜囊损伤或椎间盘感染等严重并发症。 

    三、讨论 

    传统理论认为，突出髓核压迫神经根是腰椎间盘突出症临床症状和体征产生的主要原因。近十几年来，动物及临床实验证实神经根周围无菌性炎症是另一个主要原因。目前认为

炎症介质是引起疼痛的根本原因，感觉和运动异常则主要是机械性压迫的结果。因此，治疗

腰椎间盘突出症既要减压，又要抗炎。 

    国内外文献显示臭氧治疗腰椎间盘突出症既能减压，又能兼顾抗炎。动物实验及临床治

疗均显示臭氧治疗的减压原理在于臭氧可以氧化髓核组织，使髓核组织失水萎缩； 实验显示其抗炎途径是：①可诱导抗氧化酶的过度表达，从而清除炎症及其他生理、病理过程中产生的过多的活性氧。②臭氧还能增加促使组织细胞产生NO及PDGF （血小板源性生长因子）水平，促进病变区血管扩张，增加病变区供氧，从而促进炎症吸收。③臭氧可能刺激拮抗炎症的细胞因子（如IL-10及TGF-β 等）产生，并抑制核转录因子NF-KB的活性，抑制细胞表达致炎因子（如IL-1、IL-2、IL-6、TNFα 等）。 

    神经根周围炎症主要来源于两个方面，一是突出髓核组织分泌的致炎性细胞因子以及免

疫性抗原抗体复合物所致炎症反应，二是突出髓核组织压迫局部静脉丛，导致血液淤滞所导

致的无菌性炎症。因此，抗炎不仅需要在病变椎间盘髓核及突出髓核注射臭氧，还需要针对

神经根周围及椎管内无菌性炎症注射臭氧，确保臭氧抗炎效果。 

    以往臭氧治疗腰椎间盘突出症的方法主要采用侧后方途径、穿刺针经“安全三角”进入

病变椎间盘注射臭氧，然后退针至椎间孔处注射一定量臭氧至椎旁间隙以达到消炎效果。此

方法强调穿刺针不通过椎管，不会损伤椎管内结构，其缺点在于椎间盘内、椎间孔处注射臭

氧后，臭氧进入突出髓核及神经根周围无法操控；对于髂骨较高的患者，腰5/骶1椎间盘难

以穿刺成功或穿刺针难以达到理想位置，从而影响治疗效果。 

    后入路途径，即自棘突旁开、小关节突内侧进针经椎管经硬膜囊穿刺椎间盘的治疗方式

的优点在于：（1）能在盘内注射臭氧，且可使穿刺针通过突出髓核在突出物内注射臭氧；

（2）直接注射臭氧于炎症较重的突出髓核和受累神经根周围，保证抗炎效果；（3）较大量

气体注入病变神经根周围，对于邻近组织的炎症粘连有一定剥离作用，达到减轻症状的作用；

（4）对于椎管内外侧型至中央型各部位的椎间盘突出均能达到理想的穿刺要求；（5）此种

方法尤其适用于双侧髂骨较高、从侧后方进针较困难的腰 5/骶 1 椎间盘突出患者。 

    近年来，国内外开始重视腰椎间盘突出症治疗后患者对自我功能状态和生命质量的主观

评价。下肢疼痛VAS评分简单易懂，客观敏感，能准确描述疼痛程度；ODI评分法适用于腰背痛患者功能测量及疗效评价，具有很高的有效度和可信度，且与SF-36量表中的各个维度间存在较高的相关性，尤其是SF-36量表中的RF、RP和BP等3个维度和ODI量表测量内容是高度一致的。本研究以上三方面考察，显示两种穿刺途径患者均有明显的治疗效果，相对于侧后入路穿刺途径，后入路穿刺途径患者疼痛减轻程度较大，疼痛消退的速度较快；两组疗效亦具有显著性差异，后入路组患者疗效（90.4%）高于侧后入路组（81.2%），且治疗优秀率亦高于后者（41.9% vs 27.4%）。 

    臭氧后入路注射尚有利于治疗较重度的椎间盘突出症，如椎间盘突出程度超过了10 mm。在采用侧后入路途径情况下，这类病例一般属于治疗禁忌证或相对禁忌证，难以取得好的疗效。通过将臭氧直接注入突出髓核内，使突出髓核缩小甚至消失的机会明显提高，有利于提高治疗效果。 

    本研究采用的后入路穿刺途径穿刺针不仅经过椎管，而且经过硬脊膜囊。相对于肖越勇

等的后入路侧隐窝穿刺法（穿刺针经过黄韧带后向椎管内注射一定量臭氧以推开硬脊膜囊，

再进针入盘内），能够保证椎管内各部位的椎间盘突出均能达到理想的穿刺要求，因而可以

进一步提高疗效，并且不会发生硬脊膜囊损伤。这是由于术中所用穿刺针为无损伤针，硬脊

膜自身弹性（可自动关闭细小针孔）及马尾在脑脊液中的飘移状态，可避免穿刺针经过硬脊

膜囊时产生损伤。本研究病例均没有发生与硬脊膜囊损伤相关的并发症。治疗过程中即使少

量臭氧气体误入硬脊膜囊内，也不会引起神经系统的损伤。